Schritt 2:

Ihr Anmeldeformular für Ihren
PoC-Antigentests auf SARS-CoV-2
in der Landgraf-Karl Apotheke

Nach dem vollständigen Ausfüllen und Absenden des nachfolgenden Formulares erhalten Sie an die angegebene E-Mail Adresse eine Nachricht mit Ihrem Buchungscode zur Vorlage in unserem Testcenter.

Hinweis:

PoC-Antigentests auf SARS-CoV-2 werden von uns ausschließlich bei asymptomatischen Personen durchgeführt. Dies bedeutet, dass wir Personen, die Symptome aufweisen, die auf eine SARS-CoV-2-Infektion hindeuten, in unserem Testcenter nicht testen können. Wenden Sie sich in diesen Fällen bitte an Ihren Hausarzt oder Ihr zuständiges Gesundheitsamt.

Spontaner Schnelltest am:

Mittwoch,
28.07.2021 - 06:17 Uhr

Der Test ist innerhalb von 24 Stunden ab obigem Datum in unserem Testcenter während unserer Öffnungszeiten möglich. Wird der Test in dieser Zeit nicht in Anspruch genommen, werden die Daten gelöscht.

Der gewählte Termin ist zwischenzeitlich nicht mehr verfügbar. Bitte wählen Sie einen anderen Termin.

Ihre persönlichen Daten

Bitte wählen Sie eine Anrede
Bitte verwenden Sie nur Buchstaben. Sonderzeichen sind nicht zulässig.
Bitte verwenden Sie nur Buchstaben. Sonderzeichen sind nicht zulässig.
Diese E-Mail Adresse ist möglicherweise ungültig oder ist für die Nutzung in diesem Portal gesperrt.
Die E-Mail-Adressen stimmen nicht überein.
Bitte verwenden Sie für die Bezeichnung der Straße nur Buchstaben, Leerzeichen, Bindestrich und Punkt. Bitte tragen Sie die Hausnummer in das dafür vorgesehene nächste Feld ein.
Bitte geben Sie hier nur Zahlen, Binde- oder Trennstrich, Leerzeichen oder die Kleinbuchstaben a,b,c,d,e,f,g,h,i,j,k ein.
Bitte geben Sie eine korrekte PLZ ein
Bitte verwenden Sie nur Buchstaben. Sonderzeichen sind nicht zulässig.

Ihr Geburtsdatum

Bitte geben Sie hier Ihr korrektes Geburtsdatum ein. Dies ist im späteren Verlauf für den Zugang zu Ihrem Testergebnis erforderlich.

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Bitte prüfen Sie Ihre Eingabe.

Ihre Telefonnummer

Bitte geben Sie hier Ihre aktuelle Mobil- oder Festnetz-Telefonnumer ein, unter der Sie gewöhnlich erreichbar sind. Im Falle von Nachfragen oder einem positiven Testergebnis können wir Sie so verlässlich erreichen.

Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer ein

Optional: Ihre Ausweisnummer

Sollten Sie für eine grenzüberschreitende Reise oder einen Flug auf dem Zertifikat die Reisepass- oder Personalausweisnummer benötigen, können Sie diese hier eingeben. Diese Angabe ist optional und kein Plichtfeld.

Bitte geben Sie Ihre Ausweisnummer hier ein

Abrechnungsart wählen

Bitte wählen Sie eine Zahlungsart

Gruppenzugehörigkeit nach Coronavirus-Testverordnung






Bitte geben Sie hier Ihre Gruppenzugehörigkeit an.

Hinweis zu den Abrechnungsarten / Test-Berechtigungen

Lassen Sie den PoC Antigentest in unserem Testcenter im Rahmen der "Bürgertestung" kostenfrei auf Basis der Coronavirus-Testverordnung (TestV) des Bundes durchführen.

Sie können die Testgebühr in der Apotheke mit Karte oder auch in bar bezahlen.

Bezahlen Sie Ihren PoC Schnelltest einfach mit einem Voucher bzw. Gutschein, den sie entweder von einer Institution (z.B. Pflegeinrichtung oder Seniorenheim) zur Verfügung gestellt bekommen haben oder der an anderer Stelle für den Test in unserem Testcenter erworben wurde.

Bitte bringen Sie unbedingt den Voucher/Gutschein im Original mit.

Lassen Sie den Test in unserem Testcenter kostenfrei auf Basis der erweiterten Teststrategie des Landes Baden-Württemberg durchführen.

Diese richtet sich an:

  • Grenzpendler/Grenzgänger. Hier muss eine Berechtigung des Arbeitgebers vorliegen.
  • Lehr- oder Kitapersonal. Hier muss der offizielle Gutschein/Berechtigungsschein abgegeben werden.
  • Kontaktpersonen nach der TestV. Hier muss eine Quarantänebescheinigung der zuständigen Behörde vorgelegt werden.
  • Angehörige der humanmedizinischen Heilberufe. Hier muss ein Nachweis erbracht werden, dass die Person in der entsprechenden Praxis tätig ist. Als Nachweis gilt z.B. eine Arbeitgeberbescheinigung oder Dienstausweis.

Bitte bringen Sie unbedingt einen Nachweis der Berechtigung im Original mit.

Lassen Sie den PoC Antigentest in unserem Testcenter kostenfrei auf Basis der Coronavirus-Testverordnung (TestV) des Bundes durchführen.

Bitte bringen Sie unbedingt einen Nachweis mit, dass Sie zum berechtigten Personenkreis für eine kostenfrei Testung gehören.

Die kann z.B. der Schriftverkehr mit Ihrem Gesundheitsamt (Brief oder E-Mail) oder ein anderer geeigneter Nachweis (z.B. Arbeitsbescheinigung) sein.

Paypal
Bezahlen Sie kontaktlos und einfach mit Ihrem Paypal Account, per SEPA-Lastschrift oder Kreditkarte über unserern Zahlungsanbieter PayPal.

Wählen Sie diese Option, wenn Sie sich auf Grundlage der von Ihrer Gemeinde angeboteten Testmöglichenkeiten testen lassen möchten. Welche Gruppen auf Basis dieser Option testberechtigt sind, erfahren Sie bei Ihrer Gemeinde.

Zustimmung zur Datenverarbeitung

Mit Aktivierung der Kontrollbox stimme ich der Datenverarbeitung der von mir eingegebenen personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung zu. Die Daten werden im Namen und Auftrag des jeweiligen Testcenters erfasst und verarbeitet. Die Erfassung, Verarbeitung und Nutzung der Daten erfolgt ausschließlich zum Zwecke der Protokollierung und Dokumentation der Testabwicklung.

Um das Bezugsformular abzusenden, müssen Sie den Bedingungen der Datennutzung zustimmen.

Bestätigung der Symptomfreiheit

Mit Aktivierung der Kontrollbox versichere ich, dass ich zum Zeitpunkt der Anmeldung keine grippeähnlichen Symptome wie Husten, Fieber, Atemnot oder sonstige Erkältungssymptome vorweise. Sollten sich diese Symptome vor der Testung einstellen, versichere ich, den vereinbarten Testtermin nicht wahrzunehmen und zu stornieren.

Um das Bezugsformular abzusenden, müssen Sie den Bedingungen der Datennutzung zustimmen.

Optional: Zustimmung zur Übermittlung des Testergebnisses an die Corona-Warn-App

Mit dieser Funktion kann über unser Portal Ihr Ergebnis direkt an die Corona Warn App, die durch die Bundesrepublik Deutschland betrieben wird, automatisiert übermittelt werden. Damit tragen Sie einen wichtigen Teil zur Eindämmung der Pandemie bei.



Bitte wählen Sie eine Option

Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zum Übermitteln meines Testergebnisses und meines pseudonymen Codes an das Serversystem des RKI, damit ich mein Testergebnis mit der Corona-Warn-App abrufen kann. Das Testergebnis in der App kann hierbei nicht als namentlicher Testnachweis verwendet werden.

Die Hinwiese zum Datenschutz finden Sie hier

Datenschutzhinweis zur Corona Warn App

Hinweise zum Datenschutz: Sie* möchten die Corona Warn App („App“) des Robert Koch Instituts („RKI“) zum Abruf Ihres Testergebnisses eines Antigentests verwenden. Um Ihr Testergebnis über die App abrufen zu können ist es notwendig, dass Ihr Testergebnis von der Teststelle an das Serversystem des RKI übermittelt wird. Verkürzt dargestellt erfolgt dies, indem die Teststelle Ihr Testergebnis, verknüpft mit einem maschinenlesbaren Code, auf einem hierfür bestimmten Server des RKI ablegt. Der Code ist Ihr Pseudonym, weitere Angaben zu Ihrer Person sind für die Anzeige des Testergebnisses in der App nicht erforderlich. Sie können die Anzeige des Testergebnisses jedoch für sich durch Angabe Ihres Namens, Vornamens und Geburtsdatums personalisieren lassen.

Der Code wird aus dem vorgesehenen Zeitpunkt des Tests und einer Zufallszahl gebildet. Die Bildung des Codes erfolgt, indem die vorgenannten Daten so miteinander verrechnet werden, dass ein Zurückrechnen der Daten aus dem Code nicht mehr möglich ist.

Sie erhalten eine Kopie des Codes in der Darstellung eines QR Codes, der durch die Kamerafunktion Ihres Smartphones in die App eingelesen werden kann. Alternativ können Sie den pseudonymen Code auch als Internetverweis erhalten („App Link“), der von der App geöffnet und verarbeitet werden kann. Nur hierdurch ist eine Verknüpfung des Testergebnisses mit Ihrer Ap p möglich. Mit Ihrer Einwilligung können Sie dann Ihr Testergebnis mit Hilfe der App abrufen. Ihr Testergebnis wird automatisch nach 21 Tagen auf dem Server gelöscht. Wenn Sie mit der Übermittlung Ihres pseudonymen Testergebnisses mittels des Codes an die App Infrastruktur zum Zweck des Testabrufs einverstanden sind, bestätigen Sie dies bitte gegenüber den Mitarbeitern der Teststelle. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie jedoch, dass aufgrund der vorhandenen Pseudonymisierung eine Zuordnung zu Ihrer Person nicht erfolgen kann und daher eine Löschung Ihrer Daten erst mit Ablauf der 21 tägigen Speicherfrist automatisiert erfolgt. Einzelheiten hierzu finden Sie zudem in den »Datenschutzhinweisen« der Corona Warn App des RKI.

*Wenn Sie jünger als 16 Jahre alt sind, besprechen Sie die Nutzung der App bitte mit Ihren Eltern oder Ihrer sorgeberechtigten Person.

Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zum Übermitteln des Testergebnisses und meines pseudonymen Codes an das Serversystem des RKI, damit ich mein Testergebnis mit der Corona-Warn-App abrufen kann. Ich willige außerdem in die Übermittlung meines Namens und Geburtsdatums an die App ein, damit mein Testergebnis in der App als namentlicher Testnachweis angezeigt werden kann.

Die Hinwiese zum Datenschutz finden Sie hier

Datenschutzhinweis zur Corona Warn App

Hinweise zum Datenschutz: Sie* möchten die Corona Warn App („App“) des Robert Koch Instituts („RKI“) zum Abruf Ihres Testergebnisses eines Antigentests verwenden. Um Ihr Testergebnis über die App abrufen zu können ist es notwendig, dass Ihr Testergebnis von der Teststelle an das Serversystem des RKI übermittelt wird. Verkürzt dargestellt erfolgt dies, indem die Teststelle Ihr Testergebnis, verknüpft mit einem maschinenlesbaren Code, auf einem hierfür bestimmten Server des RKI ablegt. Der Code ist Ihr Pseudonym, weitere Angaben zu Ihrer Person sind für die Anzeige des Testergebnisses in der App nicht erforderlich. Sie können die Anzeige des Testergebnisses jedoch für sich durch Angabe Ihres Namens, Vornamens und Geburtsdatums personalisieren lassen.

Der Code wird aus dem vorgesehenen Zeitpunkt des Tests und einer Zufallszahl gebildet. Die Bildung des Codes erfolgt, indem die vorgenannten Daten so miteinander verrechnet werden, dass ein Zurückrechnen der Daten aus dem Code nicht mehr möglich ist.

Sie erhalten eine Kopie des Codes in der Darstellung eines QR Codes, der durch die Kamerafunktion Ihres Smartphones in die App eingelesen werden kann. Alternativ können Sie den pseudonymen Code auch als Internetverweis erhalten („App Link“), der von der App geöffnet und verarbeitet werden kann. Nur hierdurch ist eine Verknüpfung des Testergebnisses mit Ihrer Ap p möglich. Mit Ihrer Einwilligung können Sie dann Ihr Testergebnis mit Hilfe der App abrufen. Ihr Testergebnis wird automatisch nach 21 Tagen auf dem Server gelöscht. Wenn Sie mit der Übermittlung Ihres pseudonymen Testergebnisses mittels des Codes an die App Infrastruktur zum Zweck des Testabrufs einverstanden sind, bestätigen Sie dies bitte gegenüber den Mitarbeitern der Teststelle. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie jedoch, dass aufgrund der vorhandenen Pseudonymisierung eine Zuordnung zu Ihrer Person nicht erfolgen kann und daher eine Löschung Ihrer Daten erst mit Ablauf der 21 tägigen Speicherfrist automatisiert erfolgt. Einzelheiten hierzu finden Sie zudem in den »Datenschutzhinweisen« der Corona Warn App des RKI.

*Wenn Sie jünger als 16 Jahre alt sind, besprechen Sie die Nutzung der App bitte mit Ihren Eltern oder Ihrer sorgeberechtigten Person.

Optional: Zustimmung zur Übermittlung des Testergebnisses an die LUCA-App

Mit dieser Funktion kann über unser Portal Ihr Ergebnis direkt an die LUCA App, die durch die neXenio und culture4life GmbH betrieben wird, automatisiert übermittelt werden. Damit tragen Sie einen wichtigen Teil zur Eindämmung der Pandemie bei.


Bitte wählen Sie eine Option

Wir übermitteln automatisiert keine Daten an die LUCA App. Erst mit der Nutzung des QR-Codes oder des LUCA-Links in der Ergebnis-E-Mail werden Sie zur LUCA App weitergeleitet und dort über die DSGVO-konforme Datenverwendung informiert.

Detail zum Datenschutz der LUCA App finden Sie hier.

Bitte beachten!

Um später das Testergebnis mit dem Link oder QR-Code in der Ergebnismail Ihrer LUCA App zuordnen zu können, muss der hier angemeldete Vor- und Nachnamen mit dem, in der LUCA App registrierten Vor- und Nachnamen übereinstimmen.

Optional: Zustimmung zur Komfortfunktion für die Schnell-Registrierung

Mit der Funktion "Schnell-Registrierung", die sich vor allem an Personen richtet, die sich regelmäßig testen lassen (müssen), bietet das Portal die Möglichkeit, sich innerhalb der nächsten 7 Tage erneut für einen Testtermin anzumelden, ohne die gesamten persönlichen Daten erneut eingeben zu müssen.

Mit Aktivierung der Kontrollbox stimme ich der verlängerten Datenspeicherung der von mir eingegebenen personenbezogenen Daten auf maximal 7 Tage zu, um die Komfortfunktion nutzen zu können.

Um das Bezugsformular abzusenden, müssen Sie den Bedingungen der Datennutzung zustimmen.

Die mit einem Stern * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder

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